Al responsabile Area C 
del Comune di Gallicano nel Lazio

OGGETTO: Richiesta di accesso a documenti amministrativi ufficio tecnico. 

Il Sottoscritto ___________________________________________ nato a _____________________________ prov. _____ il _______________ residente in ________________________________________ via/piazza _________________________________________ n. ______, tel. ______________________          -mail _________________________________ PEC__________________________ (barrare la casella corrispondente) □ in proprio; □ nella sua qualità di legale rappresentante pro-tempore dell’Associazione/Ente _____________________________________________________________ con sede in _____________________________________________________________ via/piazza _________________________________________ n. ______, tel. _______________________, fax _______________________, e-mail _____________________________________

N.B. Sezione da compilare solo nel caso in cui il richiedente sia rappresentante di associazione/ente portatore di interessi pubblici diffusi o collettivi. Nel caso in cui l’associazione/ente sia portatore di interessi pubblici diffusi o collettivi (es. Italia Nostra , Legambiente, Associazioni dei Consumatori, Associazioni di categoria, ecc.) è necessario specificare il titolo (es. Statuto costituto) da cui risulta che l’ente è stato istituito per tutelare determinati interessi sanitari, ambientali, ecc. e che individua l’idoneità ad essere portatori di interessi.	 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
□	personalmente 
□	tramite il suo delegato Sig. _______________________________________________________ nato a _________________________________________ prov. ___________ il _______________

□	di prendere visione 
□	il rilascio di copia1 in carta semplice
□	il rilascio di copia autenticata (N.B: per richiesta documentazione in “Copia autenticata” la domanda va presentata in marca da bollo da € 16,00 ) tariffe dei seguenti documenti amministrativi:

□	licenza/concessione/permesso n. __________  del_________________, n.__________ del _____________, n. ________ del _________________, n. ______________del ________________;
□	Determinazione n. ___________________ del ___________________;
□	Altro _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PER I SEGUENTI MOTIVI
(specificare e, ove occorra, comprovare l’interesse diretto, concreto ed attuale corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è richiesto l’accesso)	 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Il sottoscritto richiedente dichiara di essere consapevole che in presenza di controinteressati (persone che potrebbero vedere lesa la propria riservatezza), l’Ente, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 184/2006, è tenuto a dare comunicazione della presente richiesta agli stessi i quali possono farne motivata opposizione entro 10 giorni. 

Luogo e data ___________________________________ 

Firma del richiedente___________________________________

N.B. Allegare fotocopia di un documento di identità 

Il rilascio è concesso entro 30 giorni dalla richiesta. In caso di silenzio-rifiuto o di rigetto dell’istanza, è possibile proporre richiesta di riesame della decisione presa o presentare ricorso giurisdizionale al TAR entro 30 giorni, oppure ricorso amministrativo alla Presidenza del Consiglio dei Ministri Commissione per l’accesso ai documenti amministrativi. 
Ai sensi del vigente Regolamento di accesso agli atti è prevista per l’interessato la facoltà di inoltrare, entro trenta giorni, richiesta di riesame indirizzata al dirigente, recante l’indicazione degli elementi necessari all’individuazione della determinazione impugnata e dei motivi della richiesta di riesame.
Informativa generale per il trattamento di dati personali
a norma del Regolamento UE 679/2016 e 
del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal d.lgs. 101/2018	
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Questa amministrazione ha nominato Responsabile della Protezione dei Dati Personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali e all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali:
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